問診票のフォーマット |
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この問診票で御容態を申し込まれる方に 漢方では病名だけで誰にでも同じ処方の薬を与えるのではなく、その人の基礎的な体力や病気に対する抵抗力などによって薬も変わってきます。また、検査値に出ないような本人にしか分からない不快な症状、例えば全身がだるいとか手足が冷える、頭がふらふらする、疲れやすいなども漢方では重要視します。処方を決めるのに大切なことですから御容態はくわしく書いて下さい。以下の質問のなかで、当てはまるものは、その前に○をつける等して下さい。 例）２４．咳の具合い 軽いせき ○こみ上げるような咳 顔が真っ赤になる ぜいぜいする 咳をする癖になっている 当てはまらないものは飛ばして頂いて結構です。行数の制限はありません。
問 診 票 氏名 性別 生年月日 年 月 日生 才 住所〒 電話 ＦＡＸ １．現在一番苦しい点を書いて下さい
今までの治療 ２．今までにかかった大きな病気はありますか 家族の中で同じ症状の方はいますか ３．漢方薬の経験 ある・ない（身長 センチ体重 キロ） ４．体格 太っている・がっちりしている・普通・痩せている とても痩せている 最近痩せた 最近太った ５．普段の仕事に耐久力がある・根気がない・疲れやすい ６．栄養状態は良い・普通・衰弱気味 ７．皮膚に潤いがある・カサカサしている 尋麻疹が出易い ８．顔色は 赤 蒼白 黒っぽい のぼせ顔 ９．のどが渇く 冷たいもの・温かいものがほしい 口がねばねばする １０．めまいがある たちくらみ 寝ていても目がまわる 宙に浮いているよう １１．胃腸の具合いは 痛む つかえる 胸やけ 吐くことがある 吐き気 ゲップが出る ムカムカする その他詳しく １２．喀血・吐血・下血・鼻血等の出血がある 状態は？ １３．冷え性 ほてる のぼせて顔や耳が赤くなる 寒がり 手が冷える 足が冷える しもやけができる 冬は電気毛布を使う １４．肩がこる 後頭部から肩にかけて・肩全体・肩から背中 同時に出る症状はありますか １５．痛む場所 痛む状態 １６．しびれる場所 しびれる状態 １７．食べ物の味が変わる どの様に １８．耳鳴りがする 一日中 左 右 どんな音ですか １９．よく眠れますか はい いいえ 寝つきが悪い 眠りが浅い 夢をよくみる 寝汗をかく 他 ２０．熱の具合い（自分の感じるままに） ２１．むくみがある 場所は むくみは硬い・軟らかい ２２．動悸がする どんな時に ２３．胸痛がある ない ２４．咳の具合い 軽いせき こみ上げるような咳 顔が真っ赤になる ぜいぜいする 咳をする癖になっている ２５．痰が出る 濃い 薄い 泡のよう のどがいたい ２６．よく風邪をひく ときどき めったにひかない 風邪を引いたときの症状は ２７．頭重感がある よく頭痛がする しない ２８．月経 順 不順 生理痛がきつい いらいらする 鎮痛剤を飲む ２９．大便 毎日ある 便秘・下痢性 便秘薬を飲んでいる（薬名 ） ３０．小便 小便が近い・遠い 出にくい 量が少ない 蛋白尿 夜中に（ ）回起きる 排尿痛がある 残尿感がある ３１．腰痛がある・ない ３２．痔がある 状態は？ ３３．脱毛が多い ３４．食生活 規則正しい 不規則 偏りがある 間食が多い 食べるのがはやい 少食 好きな食べ物 嫌いな食べ物 ３５．嗜好品 酒は飲みますか どの程度 タバコは吸いますか どの程度 甘いものを食べ過ぎてしまう 辛いものが好き ３６．耳、鼻の異常 ３７．目の異常 ３８．適度の運動をしている 何をしていますか 運動不足 ３９．性格は？ 神経質 怒りやすい 落ち着いている 几帳面 楽観主義 ストレスがたまりやすい その他････ ４０．舌の状態はどうですか 特に異常はない 痛みがある 白い苔 黄色い苔 黒い苔 がついている 乾燥している 湿っている 味がない 色が悪い どんな色ですか （ 色） ４１．おなかの状態 ☆仰向きに寝て足を延ばし、できれば第三者が触って下さい 押さえて痛いところ どのあたりですか （ ） 全体に突っ張っている 力がない 動悸を打っているところ どのあたりですか （ ） おなかがゴロゴロ鳴る ガスが溜まる その他の異常 （ ） ☆ その他何かお気づきの点があれば書いて下さい ☆
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インターネットでの相談について 日常の業務では主に近隣の方を対象に相談業務を行っていますが、インターネットでは遠方の方でも気軽に来ていただけます。ここではそのメリットを活かして、ネット上で相談を受けています。実際にお会いできるわけではないですから自ずから限界もありますが、出来る限りのアドバイスをさせていただいています。返事が遅くなることもありますがご了承下さい。 |